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楚雄州醫療保險管理局關于做好2018年度城鎮職工醫保特殊疾病慢性病門診醫療待遇復審工作的通知
信息來源:本站    文章作者:    分類:資料下載    發布時間:2018/11/19 16:58:59     次瀏覽

楚醫保〔2018〕33號

各縣市醫療保險管理局、州級各參保單位:

根據《楚雄州人力資源和社會保障局關于進一步完善城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病慢性病管理工作的通知》(楚人社發〔2014〕15號)相關規定,為做好2018年度特殊疾病慢性病門診醫療待遇復審工作,現將有關事宜通知如下,請遵照執行:

一、復審范圍

有效期至2018年12月31日的城鎮職工醫保特殊疾病慢性病參保患者。具體病種為:

1、每兩年復審一次的病種:活動性肺結核、慢性活動性肝炎、支氣管擴張、腦血管意外(腦出血、腦梗塞)、老年性前列腺增生、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、甲狀腺機能亢進(減退)、原發性青光眼。(2018年度批準享受上述病種待遇的尚未到期,本次不用復審)

2、每三年復審一次的病種:精神病(精神分裂癥、情感性精神障礙)、癲癇、冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原發或繼發性高血壓、類風濕關節炎、系統性硬化癥、干燥綜合癥。(2017年及以后批準享受上述病種待遇的尚未到期,本次不用復審)

2、每五年復審一次的病種:惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、新特性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。(2015年及以后批準享受上述病種待遇的尚未到期,本次不用復審)

二、復審辦法和程序

為方便參保患者、簡化手續,經廣泛征求特慢病鑒定評審專家和參保患者意見,2018年度復審工作采取“醫保經辦機構系統抽審”和“個人申請、定點醫療機構專家鑒定初審、醫保經辦機構復審確認”相結合的方式進行。

(一)州本級對“原發或繼發性高血壓”、“糖尿病”兩個慢性病及特殊疾病病種的復審工作,采取醫保信息系統抽審的方式進行。

主要由州醫保局調取以上病種患者的個人信息和就醫記錄,核查患者參保狀態、住院病史或門診服藥記錄等。對符合條件的按規定給予辦理待遇延期手續,參保患者繼續享受特殊疾病或慢性病門診醫療待遇(參保患者持《楚雄州醫療保險特殊疾病、慢性病就診證》和個人留存的《楚雄州城鎮基本醫療保險特殊疾病、慢性病申報審批表》到州醫保局進行復審簽章即可);對不符合條件的從2019年1月1日起停止享受慢性病門診醫療待遇。

(二)除醫保系統抽審以外的其它病種的復審工作,采取“個人申請、定點醫療機構專家鑒定初審、醫保經辦機構復審確認”的方式進行。

1、個人申請。2018年度應復審的參保患者,在本通知下發后,可到參保地醫保局申領或在楚雄州人力資源和社會保障局網站下載《楚雄州城鎮職工醫療保險特殊疾病慢性病門診待遇復審鑒定表》(見附表),并填寫相關信息。有多個應復審病種的參保患者,不同病種須分別填寫《楚雄州城鎮職工醫療保險特殊疾病慢性病門診待遇復審鑒定表》。

2、定點醫療機構專家鑒定初審。參保患者于11月20日至12月31日期間,持個人填寫好的《楚雄州城鎮職工醫療保險特殊疾病慢性病門診待遇復審鑒定表》、《楚雄州醫療保險特殊疾病、慢性病就診證》和本人的社會保障卡,到二級及以上公立醫院請有關專科醫師進行病情檢查、鑒定和初審(參保患者如有近期相關檢查、化驗或病情證明資料的,可一并提供給專科醫師參考使用)。定點醫療機構相關專科醫師和科室依據參保患者檢查、檢驗情況及病情,提出初審鑒定意見,并認真填寫《楚雄州城鎮職工醫療保險特殊疾病慢性病門診待遇復審鑒定表》相關欄目。

3、醫保經辦機構復審確認。參保患者完成定點醫療機構專家鑒定初審后,于12月31日前將《楚雄州城鎮職工醫療保險特殊疾病慢性病門診待遇復審鑒定表》、《楚雄州醫療保險特殊疾病、慢性病就診證》、個人留存的《楚雄州城鎮基本醫療保險特殊疾病、慢性病申報審批表》及相關病情檢查資料一并提交參保地醫保局辦理復審確認。醫保局根據定點醫療機構專家鑒定初審結果,對符合條件的按規定給予辦理待遇延期手續,參保患者繼續享受慢性病門診醫療待遇;對臨床已治愈、達不到復審條件的,或是未按時辦理復審手續的,從2019年1月1日起停止享受慢性病門診醫療待遇。

三、其他要求

1、定點醫療機構專家鑒定初審工作僅限于在二級及以上公立醫保定點醫療機構進行。請相關定點醫療機構做好配合和組織管理工作,組織好相應醫務人員為參保患者進行病情檢查、鑒定和初審提供便利服務,同時嚴格遵守醫師執業規則和相關法規政策,客觀公正進行病情診斷和鑒定,不得徇私舞弊、弄虛作假。對參與舞弊的醫務人員要追究責任,對弄虛作假的參保人員將取消慢性病門診待遇資格。

2、辦理了州外異地安置(工作)審批的參保患者,定點醫療機構專家鑒定初審工作可在其居住地選定的二級及以上公立定點醫院進行。按照上述鑒定初審要求辦理完畢后,可將規定的材料交參保單位,再由參保單位提交給參保地醫保局進行復審確認。辦理復審確認的時限可適當放寬到2019年2月28日。

3、請各參保單位及時將本通知要求準確傳達到本單位涉及的參保患者,并做好宣傳和服務工作。如因單位原因致使參保患者特殊疾病慢性病門診醫療待遇受到影響的,責任由參保單位承擔。凡未按時參加復審鑒定或提交復審材料的參保患者,從2019年3月1日起,視為本人自動放棄慢性病門診醫療待遇。今后再申報的,按照新申報準入的相關規定和程序辦理。

4、請各縣市醫保局按照本通知規定的復審范圍、復審辦法和程序,確定本轄區抽審病種和具體受理時間,認真組織,規范保存復審檔案資料,確保復審工作平穩有序進行。

附件:

楚雄州城鎮職工醫療保險殊疾病慢性病門診待遇復審鑒定表.xls

 

楚雄州醫療保險管理局

2018年11月16日




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